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Manifesto la volontà di aderire allo screening provinciale, all’esecuzione del test antigenico e di aderire al percorso definito in caso di positività

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Esprimo il mio consenso alla comunicazione del referto tramite indirizzo di posta elettronica sopra indicato oppure tramite sistemi di refertazione on-line e mi obbligo a comunicareal MMG o PLS il risultato con conseguente esecuzione del test molecolare, in caso di positività.

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Comune dell'Aquila

REGIONE ABRUZZO - ASL 1 AVEZZANO SULMONA L'AQUILA

TEST COVID-19 MODULO CONSENSO

Dopo aver compilato il presente modulo ne riceverà via mail una copia pdf con i dati inseriti. Il modulo ricevuto deve essere stampato, firmato e consegnato presso la sede dove effettuerà lo screening.

PERSONA DA TESTARE

Indicare la via del domicilio nel Comune dell'Aquila solo nel caso in cui il domicilio non corrisponda con la residenza oppure si è residenti in altro comune

In qualità di:

Per le categorie a rischio

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